【掲示板】（ベテラン）診療情報管理士の憩いの広場【掲示板】

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電子的な患者情報の取扱いについて

投稿者：悩める管理士投稿日：2006年 2月10日(金)09時19分36秒

こん○○は。当院では最近、他院からの患者情報がＣＤなどで送られてくるケースが出てきました。当院は電子カルテなどには程遠い状態で、オーダリングも外来処方の一部が稼動しているといった状況です。みなさんの院所ではこのＣＤの取扱い、どのように対応されているのでしょうか？やはりカルテに添付されているのでしょうか？もし、そうだとしたらどのように添付してらっしゃるのでしょうか？どうかご教授下さい。

ぎん

投稿者：ちょうさん投稿日：2006年 2月 9日(木)23時20分41秒

こんにちは　診療情報管理士の仕事をしながら看護師（準看護師）にはなれる方法はあるのでしょうか？　色々調べてみたのですが・・誰か私と同じような考えをしたかたいらっやいますか？？管理士と看護師の二つの資格をお持ちの方とかいらっやいますか？皆様の力をお借りしたいと思いまして・・

診療情報管理士とりたてのほやほやなので病院・病歴室で働いています。人伝手にお聞きしたのでさだかではないのですが、ＩＣＤ－10が1月にマイナーチェンジされたとのこと。平成18年からＤＰＣ参加協力病院なのですが、ＩＣＤの本、買いなおさなければならないでしょうか？具体的にどこが変わったなどの情報を教えていただけると助かります。勉強不足・知識不足なのですが、お聞きする人がいないので、宜しくお願いいたします。

ご隠居様へ

投稿者：りー投稿日：2006年 2月 9日(木)13時45分44秒

ご隠居様に覚えててもらって光栄です。ご教授ありがとうございます。私の行っていた学校では先生方から、コーディングについての詳しいルールは教えてもらえませんでした。基本的なルールのプリントをもらっただけでした。ICD９については存在しか教えてもらっていません。病名だけからひたすらコードをひかされました。就職して思ったのですがあまりにも、周りに本当の情報管理士がいないことを痛感しました。

入院の規定について

投稿者：yokoneuve 投稿日：2006年 2月 9日(木)13時12分7秒

初めて投稿致します。よろしくお願い致します。入院、外来の考え方についてお尋ねさせて頂きます。外来で点滴をされ６時間病床を使用しました。ドクターから入院扱いにしたほうがいいのか、病床を使用した時間等で入院規定があるのかと質問がありました。新米管理士のため、多分そのような規定はないです。としか返事ができていません。ご意見よろしくお願い致しますm(_ _)m

(無題)

投稿者：レオ投稿日：2006年 2月 9日(木)08時54分40秒

P-ANCA血管炎のコードは？　としか情報がないので心苦しいのですが。M30.1でいいのでしょうか？

日本病院会　ICD普及で３０万ドルを支援

投稿者：社会保険旬報２００６年２月１投稿日：2006年 2月 8日(水)01時29分26秒

社会保険旬報２００６年２月１日発行日本病院会　ICD普及で３０万ドルを支援　日本病院会の山本修三会長は１月２７日に記者会見し、ICD（国際疾病分類）の国際的な普及に向け、厚生労働省の方針を踏まえて２００６年度から２年間、WHOに対して年間３０万ドル規模の経済支援と技術支援を行うことを報告した。　ICDはWHOが作成した分類で、異なる時点で集計された死亡や疾病のデータの体系的な記録、分析、解釈および比較ができる。厚労省が公表する人口動態統計の死因分析など各種統計調査に使用されるほか、医学的分類として医療機関における診療録の管理等に活用されている。　支援の内容はICDの改善と普及。WHO西太平洋地域内加盟国に対して、技術的支援や普及活動を展開する。西太平洋地域では未導入国が少なくなく、多くの国が技術的な困難を抱えているという。その中で、日本での利用は突出しており、診療情報管理士が一万人を超え、その質も高く評価されている。　事業計画ではWPRO（西太平洋地域事務局）を拠点に各国の担当者と意見を交換、ICD普及の可能性を検討するとともに１０数か国が参加するアジア会議を開催する。　経済的支援では、成果によって継続を検討する。その場合、諸外国からの日本病院会診療情報管理教育の受講を検討。カリキュラム･教材の英語版の作成、診療情報管理指導者の育成に取り組む。　また、２０１５年を目標に作成するICD－１１への改定作業もWHOと協力して進める。ICDは１９００年にWHOより刊行。１０年ごとにバージョンアップを繰り返し、現在はICD－１０を使用している。これまでのICDは臨床現場で使いにくいとの指摘があり、「臨床での使い勝手をよくする方向で見直すことが課題の一つ」であると、日病の山本会長は述べている。

理解できました

投稿者：HIT 投稿日：2006年 2月 7日(火)10時32分19秒

胃瘻codeの件は索引のＰ85を読んで理解できました。。codeの内容から見て機械的で良いと思います。今回のケースでは機械的ですが、機能的がイマイチ解らないので宜しければ御伝授下さい。

ありがとうございます

投稿者：HIT 投稿日：2006年 2月 6日(月)22時16分49秒

胃瘻の件、了解しました。変形についてですが、抜去の際に瘻孔が広がってしまったと言う事なのでその場合は機能的な合併症となるのでしょうか？？？？

ページ数を訂正

投稿者：ご隠居投稿日：2006年 2月 5日(日)23時00分17秒

索引 P65 は P85 の間違いです。処置の注を読んでください。機械的･機能的の違いはなかなか説明しにくいですね。専門学校などで教壇に立っている方はどのように指導してますか?　スクーリングにはピッタリな質問かも…。

胃瘻造設目的

投稿者：ご隠居投稿日：2006年 2月 5日(日)15時45分30秒

(1) まず主要病態、つまり索引の一次項を決めます。「合併症」か「手当て」かトラブルのない交換・点検ではなく、自己抜去ですから「合併症」ですね。 (2) 次に合併症が機械的か機能的か (索引P65左の注を参考にしてください) 変形の詳細が不明ですが瘻孔の身体的トラブルではなく、開口部の器具の位置ずれ・破綻とみられますので、「機械的合併症」のようです。 (3) したがって索引は、合併症→プロステ…挿入物→…… 機械的合併症ということがわかっていれば、「破綻」「位置異常(二つあり)」でもさくいんできます。追加コードとしては「状態」「既往症」外因コードの「合併症」というところでしょうか。念のため確認しますが、前回もPEGの胃瘻で今回も単純なカテーテルの再挿入ではなく、内視鏡下で同じ瘻孔に再造設したという前提です。「目指す…」のBBS 1/18 「脳出血後遺症、経口摂取不可で胃瘻造設目的入院」情報がまったく足りませんが、内科入院で外科依頼で行うか、PEGのみを目的に外科へ一泊程度の入院か、が考えられます。いずれにしても経口摂取不可の対策のための初めての胃瘻造設ですから、対象となる疾患名が主病名でしょう。嚥下障害・るいそう・誤嚥性肺炎…、カルテの確認が必要ですね。

はずかしいです。

投稿者：まだまだです。投稿日：2006年 2月 3日(金)22時50分48秒

ご隠居様、色々とありがとうございました。病名コード化についつい陥りやすい私です。原点に戻り勉強しなおします。お返事が遅くなり申し訳ありませんでした。

原因は自分の思い込み!!

投稿者：あうる投稿日：2006年 2月 3日(金)09時22分32秒

　ご隠居様、お手数をおかけしました。｢実習なら一言で・・｣のお話しを読んでから、「まだまだです。｣さんの質問と回答を読んだら、すんなり理解できました。　迷路にはまった原因はいろいろありますが、カルテに記載されいない事項を私が勝手に推測していたと言うことも原因の一つです。この部位の梗塞なら脳実質内動脈というふうに、勝手に推測していることを自覚できていなくて、そうだと信じきってコードをつけていたのですから、救いようがありません。　根気強く何度も同じことを教えてくださって本当にありがとうございます。本当に実習があったら、受けるほうはありがたいけど、教えるほうは忙しくて大変ですね・・・。

実習なら一言ですむのに

投稿者：ご隠居投稿日：2006年 2月 2日(木)18時09分5秒

ご隠居'S は通教や学会の方針に沿ったアドバイスを心がけてはいるのですが、除外のコードでも追加コードで登録すると教えてるところがあると聞いて、無理やり病名登録にしているなぁと話し合っていました。初心者を混乱させるつもりはないのですが、ご隠居は索引の説明ぐらいしかできないので参考程度になればと思います。脳梗塞の索引(P199左)の三次項は「下記による」と「明示された」だけです。四次項によりまず　血流途絶の原因別、血栓・塞栓・…　で分けて　　　　　　次に　血管の部位別、　　　　　　　　　　で分けてコードは決まります。ここまでが「下記」にあたる情報がある症例です。「明示された」は下記にあたる以外のみの情報が明示されているもの、大部分は梗塞部位(脳の部位)までしか情報がない症例となります。協会のマニュアルは一応公式見解なので、小脳梗塞の索引(P198右I63.9)は変更ということです。ラクナは穿通枝という動脈なのでI63.8で妥当と思います。小脳梗塞は椎骨動脈の動脈解離(血栓)によることが多いので、動脈の部位を確認できればI63.0でよいと思います。

どちらでしょう？？

投稿者：HIT 投稿日：2006年 1月31日(火)23時21分15秒

他院に入院中の患者が胃瘻を自己抜去し、抜去の際、挿入部がイビツに変形してしまい再挿入の為に入院しました。ＤｒもPEG目的なので病名も限定してしまっています。そこで、何をコードすべきか知り合いのHIMと意見が別れてしまいました。 1.　再造設なので胃瘻又は造設状態にコードし、胃瘻の手当て（Ｚコード）　と言う意見と 2.　Ｔ85.　付近とプラス外因コード　と言う意見に別れました。皆様はどのようにされますか？？？勉強不足でどちらも間違っている可能性も否めませんので明確なお答えも頂けると非常に助かります。

再び迷路へ・・・

投稿者：あうる投稿日：2006年 1月31日(火)13時42分22秒

　去年の８月に小脳梗塞等について質問させていただいたあうるです。ご隠居様、協会のマニュアル購入いたしました。そこで再び迷路へ落ち込んでしまいました。マニュアルの120ページに　小脳梗塞　I63.8　とあるのです。索引でたどれません。根拠を説明できません。第１巻を見れば、納得できるのでしょうか。ルールが多くて覚えきれず、毎回見ていると時間がかかって仕方ありません。たった一人の診療情報室の限界を感じます。引退するまで時間をかけても、ご隠居様方のレベルの足元にも及ばない・・・。　そして、同じく120ページにある脳幹部梗塞　I63.8、ラクナ梗塞　I63.8　これらにも???です。脳幹部であろうと、ラクナであろうと血栓か塞栓か、その動脈はどこかでコードをさがしていたのですが、やり方が違う??　1月30日のご隠居様のお話を読めば、I63.8ではおかしいような気がするのですが。　I63.8のその他の脳梗塞の「その他」っていったい何者なのでしょう??まずは進級して、最初から系統だって勉強すれば理解できるのでしょうか。

MRSA関連発疹症

投稿者：まんねん係長投稿日：2006年 1月31日(火)09時47分14秒

駆け出しの資料係長です。手探りのコーディングの日々からこの掲示板を見つけ、スタッフ共々根拠あるコーディングができるようになりたく、ご指導をお願いします。ＮＩＣＵの診断名で「ＭＲＳＡ関連発疹症」のコードですが、ウイルス感染症の発疹として『Ｂ０９』とし、追加コードとして原因である黄色ブドウ球菌『Ｂ９５．６』のコーディングでよいでしょうか。

多発性脳梗塞(脳血栓症)

投稿者：ご隠居投稿日：2006年 1月30日(月)23時54分27秒

たぶん脳梗塞を索引したことのない管理士はいないでしょう。「I63.0とI63.3の違いはカルテのどこでみるか」ならありえる質問ですが、梗塞と血栓の両方をつけるのかという質問には、ご隠居一同困ってしまいました。でも疑問を感じているだけ将来性があるとみて、また同じ説明を繰り返します。 ICDは病名コードではなく情報のコード化です。　どんな疾患か調べる　カルテを読んで診断の経過と根拠を理解する　索引を引く　(２次項以下もていねいにたどる) 　２巻を確認する　(除外etc) これがメンドーな人は病名ソフトでそれなりの格好をつけとくしかありません。違いがわかるような勉強家な上司はいませんよ。これがプロフェッショナルモラルハザードです。さて質問への解説ですが、(脳血栓症)ということは脳梗塞のうち出血と塞栓はルールアウトされているということです。つまり画像診断で血栓病変部が確認されていると思われます。これでもう情報から索引をしぼればコードが決められますね。病名やサマリーだけでは情報が足りないかもしれません。多発性は「明示された」部位にはあたりません。画像レポートを読めますか? 脳血管の解剖は理解してますか? 大雑把なヒントを書いておきます。脳実質外動脈は、BA ICA VA です。これから分岐した動脈が脳動脈です。必要な辞書類は上司に買ってもらいましょうね。

困っています。

投稿者：まだまだです。投稿日：2006年 1月27日(金)19時50分28秒

管理室をまかせれて、半年が経過しました。多発性脳梗塞（脳血栓症）とサマリ－に記載されてくるのですが、コ－デイングは多発性脳梗塞と脳血栓症の両方つけるのでしょうか？今まではＩ63.8のその他の脳梗塞だけをつけていましたが、日々疑問をかんじています。一人で行っており相談する人がおりません。初歩的で申し訳ありませんが、どなたか教えていただけませんでしょうか？

手術について

投稿者：コマリン投稿日：2006年 1月25日(水)14時36分56秒

皆さん、こんにちは。この掲示板を発見したときは、神の救いかと思いました。最近、診療録管理室立ち上げで、ｺｰﾃﾞｨﾝｸﾞ作業を開始したばかりの管理士です。資格取得後、全く他の部署に所属していたもので管理士キャリアなし者です。早速、ICD9CMと指標について、どなたか教えてください。皆さんの投稿を拝見して1手術に1コードではないと言うことはわかりました。 1回の手術で2手技の場合は2コード必要ということですよね。ではこの場合、手術件数は1件でよいのでしょうか？あと、1入院中に複数手術を行った場合の主手術の基準を教えてください。ホント基本的な質問で申し訳ありません･･･。

当院では

投稿者：修行中投稿日：2006年 1月25日(水)08時56分4秒

みなさん、お疲れ様です。当院も素人並さんの病院と同じで「一般、療養、介護」の病棟があります。当院ではDrサマリーは「ショートステイ」以外はすべて記載してもらっています。医師の方から「療養病棟・介護病棟（ショートステイ以外）でも緊急に点滴、処置などを施行する場合があるので書いた方がいいでしょう」と言われたからです。

サマリーについて

投稿者：素人並投稿日：2006年 1月25日(水)01時44分14秒

板違いでしたらすみません。なんとか合格できた新人ＨＩＭです。現在手探りながら診療情報管理室の立ち上げ準備をしており、一つ疑問に思ったことがありまして、質問させて頂きました。当院では「一般（急性期）、療養、介護」の病床を持っておりますが、サマリーの記載は一般病床の患者分しか行われておりません。医師曰く、「療養、介護病床はサマリーの書きようがない」とのことです。そこで気になったのが、管理体制加算を申請する際に介護は別として療養型病床に関してはサマリーの記載は必要ではないのでしょうか？また介護保険適用の入所者に関してもサマリーは記載してもらった方がよいのでしょうか？コーディングの範囲も同様に療養型、介護は必要ないのでしょうか？恥ずかしながら、こんな初歩的なことから分かりません。先輩方、ご教授下さい。よろしくお願いします。

喘息性(様)気管支炎

投稿者：ご隠居投稿日：2006年 1月22日(日)17時55分44秒

病名リストだと思うからでるユニークな質問でしょうか。コードが妥当かどうかは、索引の根拠が説明できることが第一の条件でしょう。ご指摘のとおり「喘息様気管支炎」の病態は「気管支炎」です。これを一次項にして索引すると「喘息を参照」となっていますから、ICDでは詳細不明は喘息に分類しているのがわかります。はらさんは COPD についても調べてみましょう。診断名だけでなくカルテの記録から情報を拾って索引します。慢性や閉塞性が確認されれば、索引がまた違ってきます。つまり二次項に当たる情報がカルテにあるか、あるいは二次項がルールアウトされているかを確認するのがカルテオーディット(監査・質的点検)なのです。当然二次項以下、すべての用語の意味を正確に理解していないと監査はできません。こうゆう監査で記録をチェックするのがコーダー本来の仕事なのでした。

(無題)

投稿者：まち投稿日：2006年 1月19日(木)12時57分11秒

教えて下さい。Ｄｒ．に、Ｍ４８の「その他の脊椎障害」と、Ｍ４９の「他に分類される疾患における脊椎障害」は、どう違うの？と聞かれたんですが、どなたか分かる方教えていただけないでしょうか。

Ｚコード

投稿者：ひむひむどかん投稿日：2006年 1月19日(木)12時40分2秒

皆様の病院ではどの程度Ｚコードを活用していますか。ちなみに当院では化学療法、放射線療法、後天性欠損くらいしかコードしていません。良い活用方法がありましたらご教授ください。

質的点検いついて

投稿者：りんりん投稿日：2006年 1月18日(水)23時34分11秒

はじめまして。現在、紙カルテから電子カルテに移行したばかりの病院に勤務する新米診療情報管理士です。今月から電子カルテのほうのサマリーの質的点検をしなければならないのですが、どのような点を見ていけばよいのか、正直分かりません。どなたか、電子カルテでの質的点検をなさっている方がいらっしゃいましたらどのような点を見ているのかお教え下さい。宜しくお願い致します。

コーディングについて

投稿者：キジムナー投稿日：2006年 1月18日(水)11時51分50秒

お世話になります。コーディングについて2つ教えて下さい。 ①病名に大腸憩室出血とある場合に主診断はK573？？それともK921？？（ＤＰＣの医療資源を最も投入した傷病名で選択するとしたら） ②V-Pシャント不全で水頭症をおこした場合、主診断はT850？？それともG911のどちらになるのでしょうか？ご教授よろしくお願いします。

(無題)

投稿者：はらちゃん投稿日：2006年 1月18日(水)11時18分54秒

初歩的な質問で申し訳ございません。「喘息様気管支炎」のコーディングについての質問です。二巻のＪ４５．９喘息詳細不明の中に喘息性気管支炎が含まれておりますが、医学辞書の説明には「喘息を呈する気管支炎」とかかれており、気管支炎のコーディングが妥当ではないかとも思います。ご教授くださいますようよろしくお願いいたします。

(無題)

投稿者：新診療情報管理士投稿日：2006年 1月17日(火)10時24分28秒

診療情報管理士を取得して早５年が経過しました。昨年から指導者の資格もでき、取得者も通信や学生と共に勉強しないといけない環境になりました。皆さんと共に学びたいです。

(無題)

投稿者：ばふぁりん投稿日：2006年 1月16日(月)10時26分25秒

Panaさん、layさん貴重なご意見ありがとうございます。参考にさせていただき、研修に励みたいと思います。

(無題)

投稿者：yumo 投稿日：2006年 1月15日(日)12時18分45秒

遅くなりましたが、ご隠居様ありがとうございました！そしてご指摘のとおり36.81は入力ミスでした。失礼致しました。手術名で１コードを探さなければいけない！と大きな勘違いをしておりました。手術経過をもう一度よく手術記録を読みながら、コードしたいと思います。これからも宜しくお願い致します！

ばふぁりんさん様へ

投稿者：lay 投稿日：2006年 1月13日(金)00時58分16秒

Pana様同様に研修に参加した経験のある者です服装に関しましては研修という場を考えた上で社会人として相応しい服装で参加された方が宜しいかと存じます。確かにラフな服装の方は多かったことは記憶していますが、初日に関しましては公の場に相応しい服装で参加された方が良いと思いますよ。その後は自己判断で、周囲に合わせるか公の場を意識するかをご自分て選択された方が宜しいかと思います。

ばふぁりんさんへ

投稿者：Pana 投稿日：2006年 1月12日(木)18時18分54秒

一日目のプレテストは緊張しましたが、持参したテキスト類を見てもいいと言うものでしたし、講師の方からは｢どれだけ知っているかを判断するのではなく最終日のプレテストにてどれだけ理解してもらえたかを知るためのいわば講師に対するためのものです｣と説明がありました。ので、リラックスして受けてください。服装はとにかくラフなものをお勧めします。スーツが着馴れておられるならそれでいいとおもいます。ちなみに前回は夏でしたので、Gパンの方が多かったと記憶してます。

Panaさんへ

投稿者：ばふぁりん投稿日：2006年 1月12日(木)17時27分40秒

ありがとうございます。またまた質問で申し訳ないんですが、一日目にプレテストとありますが一体どのようなものなのでしょうか？ご存知でしたら教えて下さい。ちなみに服装はスーツで浮きませんか？

ばふぁりんさんへ

投稿者：Pana 投稿日：2006年 1月12日(木)12時53分59秒

去年８月に国立がんセンターにて研修をうけてきました。前もって勉強などは必要ないと思います。研修ではあちらで用意されていたレジュメがあります。とにかく、５日間の長丁場ですので、睡眠不足だけには注意して講義をしっかり聞けば十分理解できるとおもいますよ！

KAZUさんへ

投稿者：Jean 投稿日：2006年 1月12日(木)09時04分25秒

どうやら「最も～の病名」の決定は医師次第のようです。私であれば手術や処置との関連、入院目的・期間を見ますから ①は入院目的がＰＴＣＤですし、”閉塞性黄疸” ②はステント留置を行っていることから”食道狭窄”でしょうかそれぞれの二番目に癌を登録しておきますただ、背景にある癌の治療を行っていればそれぞれ変わり得ると思います主治医が「胆管癌だ」といえば、胆管癌でも通ります（入院中の抗癌剤やマーカーの有無を見られるかもしれませんが）一入院について、病名が一つですから特に転科をした場合は、各科に主治医がいるので揉めることもあります今回みたいなケースは主治医の先生に病名決定を委ねた方が無難です我々は病名付けはできませんしねＨＩＭとしての意見は述べるにこしたことはないと思いますよ

http://blogs.yahoo.co.jp/cyanosis27

質問

投稿者：KAZU 投稿日：2006年 1月11日(水)20時39分5秒

DPCにおける医療資源を最も投入した病名の選択について質問があります。 ①胆管癌による閉塞性黄疸。PTCD目的入院の患者さんです。この場合の医療資源を最も投入した病名は閉塞性黄疸でしょうか？それとも黄疸の原因になった胆管癌でしょうか？ ②同じようなパターンなのですが、癌性胸膜炎による食道外の腫瘍に圧迫されて起こった食道狭窄ではどうでしょうか？食道ステント留置が行われています。ご教授ください。

考え中さん

投稿者：RMX 投稿日：2006年 1月11日(水)20時00分46秒

診療録全般でよいのでしょうか？【医師法施行規則】『診療録の記載事項』では、 ①　診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢 ②　病名及び主要症状 ③　治療方法（処方及び処置） ④　診療の年月日とあります。インターネットでも検索できますので、参考にしてみてください。記載事項については、多岐にわたると思いますが、診断名、転帰、担当医名、主訴、現病歴、既往歴、家族歴、各種指示、処方内容、各種所見、経過記録、手術・検査についての記録、同意書、退院時要約、診断書、検査データ、アナムネ、クリティカルパス、入院診療計画書、退院療養計画書、退院証明書、看護記録、助産記録などです。入院については入院診療録に、外来については外来診療録に、患者様に施行した医療情報が全て集約されていることが原則だと思います。診療録を量的に点検され、今現在の貴院での現状を調査されてはいかがでしょうか？診療録の記載マニュアルや、インフォームドコンセントのありかたなどが整理されていれば、点検しやすいと思います。上記をマニュアル化されていれば、電子カルテ移行時にも役にたちますよ。

記載用紙（必）

投稿者：考え中投稿日：2006年 1月11日(水)16時58分44秒

教えてください。これだけは必ず記載してもらいたい事の診療録の記載用紙はどのようなものがありますか。例）現病歴・既往歴用紙、入院・退院診療計画書、サマリー等などご教授お願いします。

苦戦中さんへ

投稿者：RMX 投稿日：2006年 1月 9日(月)14時16分33秒

まずは日常業務のルールを決めるといいと思う（診療録の編綴順など）。病理の報告書はコーディングにも必要ですよね。他部門の協力が必要であれば、診療録に綴じられる状態にもっていけるように、委員会などで提言しましょう！周りが非協力的であるなら、あなたが今できることから始めるしかないです。情報管理業務って、医師や看護士から『おッ』と思ってもらえるデータを多角的かつフレキシブルに提出できることから徐々に認めてもらえる業務なんです。（それだけじゃないけどね。）まさに縁の下の力持ち的存在。でもこれからは、『実力』を問われる時代になっていくと思う。頑張ってください。

苦戦中

投稿者：診療情報管理士（仮）投稿日：2006年 1月 7日(土)21時53分46秒

私は平成１６年８月に亜急性期加算取得のために立ち上げられた診療録管理室に平成１７年の秋から勤務しています。派遣です。その前は救急受付してました。まだ管理士じゃないんです。２月の再試験で管理士になる予定（笑）色々問題がありすぎて．．．。コーディングも退院サマリーに記載された病名をただコードし、術式のコードも本当にこれでいいのか？と疑問に思いつつコードしてます。検査も前任者が内視鏡や造影剤を使用した画像診断、生検位しかコーディングしていません。病理も報告書が入院診療録に綴じられていない場合がほとんど・・・。綴じ順もめちゃくちゃ。人数は私を含めて４人。しかし私ともう一人の方以外の２人については仕事をせずｙａｈｏｏに夢中！これでいいのか？管理士の仕事を理解している人、必要だと思っているのは私以外にはいないとしか思えない程の非協力的。亜急性期や急性期加算のために私がいるような感じです。長くなりましたが色々アドバイスを頂きたいと思います。

DPC

投稿者：まお（６５期）投稿日：2006年 1月 4日(水)23時37分3秒

あけましておめでとうございます．来年度は当院でもDPC採用となる予定です．診療情報管理士として，何か業務が増加したとか，変化した部分はないでしょうか．もしありましたらアドバイスお願いします．

36.81は入力ミス?

投稿者：ご隠居投稿日：2006年 1月 4日(水)22時51分27秒

9-CMコードは手術名で１コードではありません。コーダーは手術記録をコード化するのです。胃切の幽門形成術や併施する避妊手術なども記録からひろってコードをつけます。 12/29 脳動静脈奇形切除術医師の説明は手術記録を読めばわかった内容ですね。奇形の種類によっても手技は変わると思いますが、文面からは瘤ではなく異常な吻合部(病変)を切除したケースのようです。手術記録にそってコードをひろっていきます。・開頭術　(コード不要) ・血管結紮術・血管切除術　(excision) 一次項はわかりますね。カルテをもう一度読んでから索引してみましょう。

みゃーさんへ

投稿者：もも投稿日：2006年 1月 4日(水)16時26分8秒

あけましておめでとうございます。DPC対象病院で働いている者です。「Rコードはできるだけ使用しないように」となっていますが、それ以外に適切な病名が無い場合には使用してもOKですよ。Zコードは要因および保健サービスの利用ですので、保険対象外の疾病が多くあります。DPC自体の対象が保険請求できるものとなっていますので除外されています。よって肝移植後状態などは適用されません。肝移植後状態のどういった病気を主としたかでDPCを決定する必要があります。この病名のつけ方で病院の収支はだいぶ変わってきます。

DPC病名について

投稿者：みゃー投稿日：2006年 1月 1日(日)21時41分29秒

明けましておめでとうございます。今年は良い年にしたいですね。新年早々ですが教えてください。DPCではR・Zコードは使用制限がありますが。何故ですか。めまいなど再分類（中枢性など）したほうが、包括点数が低くなっています。それでもRコードを使用すべきではないですか。こういったケースは他にも多々あります。DPCを導入されている病院様ではどう対応されていますか。

教えて下さい！

投稿者：ｙｕｍｏ投稿日：2005年12月29日(木)11時15分22秒

どなたか９ＣＭのコーディングについて教えて下さい。脳外科で脳動静脈奇形の手術した場合、どのコードになるのでしょうか？最初に考えた結果は、【36.81】になりました。しかし、医師へ術式を聞くと、手術方法としては奇形部分に繋がっている動脈や静脈を全て遮断したのち奇形部分を切除する。遮断した血管はそのまま修復などは行わない・・・とのことで、『脳腫瘍の摘出』と近い方法・・・と説明されました。皆さんはどのコードをつけていらっしゃいますか？ご教授下さい。宜しくお願い致します。

ばふぁりんさんへ

投稿者：Jean 投稿日：2005年12月28日(水)19時30分30秒

いいですね・・・私も出たかったのですが、都道府県からの案内が中途半端で参加に至りませんでした。講習から帰ってきたら私にも是非情報を分けてくださいませ。

http://blogs.yahoo.co.jp/cyanosis27

腫瘍登録士について

投稿者：ばふぁりん投稿日：2005年12月27日(火)18時05分24秒

板違いかもしれませんがご存知の方がいましたら教えて下さい。来年一月に国立がんセンターでの講習に参加することになったのですが、どのようなことを前もって準備しておけばよろしいのでしょうか？また今回参加される方がいらっしゃいましたら当日情報交換などいかがでしょうか。

情報の整理が不十分ですよ

投稿者：ご隠居投稿日：2005年12月27日(火)00時34分32秒

コーダーとしてするべき手順を踏んでいない質問ばかりだったのでほっておいたのですが、これが今の業界の実情なんだそうです。正確なコーディングが必要かどうかの議論はこの際おいといて、とにかくカルテをもとにコーディングすることが管理士とそれ以外の人が作るデータの違いであると強調しておきます。 12/14　安静目的の入院カルテはあなたの手元にしかありません。内視鏡所見、病理報告は入院・外来どちらにファイルされていますか。経過記録の内容は? 術後出血は? なにか処置は? 一応フーコさんは安静目的に入院と書いてますから主要病態は「回復期」で、疾患の統計からは除外されるべきのようです。書き込みの内容が不十分で、検査時の内視鏡下での同時切除なのかなど、コーダーとしては情報が未整理です。また、病理の裏づけ無しにD126にするのはかなり乱暴ですね。 12/16 ＰＰＨまちさんの引いたコードはそれぞれどんな手術かわかりますか。カルテの手術記録にはどんな手技が記載されていますか。PPHについて調べたり、ドクターに質問したりしましたか? PPH手術で48.35にあたるケースもあると思いますが、書き込みにはかんじんの診断名がありません。48.35は痔核は除外になっていますよ。一応内痔核とすると、一次項「痔核切除術」で索引して、術式によって５桁目を設定というところでしょうか。 12/21 GIST コーディングを質問されてますから、GISTについては調べてありますね。手元にICD-O がないのでICD-10 での索引のヒントを書きます。病理報告をもとに索引します。そのまま「Ｔ」にあたる単語が一次項です。参照に従いますが、結合組織の注に注意。残念ながら書き込みの内容では、最後まで索引できません。このヒントでわからなかったら病理報告と、どこまで索引したかを書いて、また質問してください。

追記

投稿者：へたっぴ投稿日：2005年12月21日(水)17時36分1秒

ちなみにうちの院長は入院患者はもちません。それが救いなのかもしれませんね。

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